Нарушения голоса у детей и взрослых.
Голосовая функция нередко оказывается нарушенной у детей и взрослых. Причины расстройства голоса весьма разнообразны: заболевания гортани, носоглотки, ротоглотки, легких, бронхов и трахеи, сердца и сердечно - сосудистой системы, несоблюдение правил гигиены разговорного и певческого голоса, а также правил общей гигиены, перенапряжение голоса, неправильная техника голосоподачи, снижение слуха.
Указанные этиологические факторы приводят к органическим и функциональным нарушениям голоса, между ними бывает трудно провести четкую границу, поэтому такое деление в некоторой степени условно.
Эта условная дифференциация расстройств голоса на органические и функциональные нарушения имеет значение для выбора методов фониатрического лечения и прогноза логопедических занятий. Так называемые функциональные расстройства связаны с временными, преходящими изменениями в функции гортани, голосовых складок, поэтому в результате логопедических занятий может быть восстановлен нормально звучащий голос. При органических нарушениях имеются стойкие патологоанатомические изменения в строении гортани, голосовых складок, надставной трубы, поэтому возможно восстановление коммуникативной функции голоса, но его качество по силе, высоте и тембру в большей или меньшей степени отличается от нормального звучания голоса.
В настоящее время не существует единой классификации нарушений голоса. Существующие классификации основываются на различных принципах построения:
1.Степень выраженности нарушения. Все нарушения голоса делятся на 2 большие группы: афония и дисфония.
Афония – полное отсутствие голоса, дисфония – изменение тембра звучания за счёт добавления добавочных признаков. Союз европейских фониаторов предложил более сложную классификацию нарушений голоса:
0 баллов – норма, 1 балл – лёгкая степень нарушения, 2 балла – умеренная, 3 балла – тяжёлая дисфония, 4 балла – афония, 5 баллов – голос ларингоэктамированных больных.
2.Принцип этиологии :
1). Психические факторы, вызывающие нарушения голоса (# психогенная афония).
2). Перенапряжение или переутомление голоса (# гипотонуснаядисфония или узелки голосовых складок).
3). Воспалительные заболевания ( # риниты, фарингиты).
4). Выраженная слабость голосового аппарата, конституционные особенности.
5). Травмы (# хирургические, бытовые, парезы и параличи гортани, нарушения челюстно – лицевого скелета); травмы, связанные с нарушениями в коре головного мозга, приводящие к дизартрическим и афоническим явлениям.
6). Фактор социальной среды, когда речь возникает по подражанию.
7) генетическая наследственность (м.б. ринолалия , врождённая слабость).
3.По характеру поражения:
1). Нарушения высоты голоса.
2). Нарушения силы звучания: слабый голос (парезы, параличи), гипотонуснаядисфония, нестабильное звучание голоса.
3). Нарушения, связанные с нарушением дизонанса (ринолалия, ринофония).
4). Изменение тембра голоса: степень охриплости, модулированность звучания, мелодичность звучания.
5). Особенности интонирования.
4.В зависимости от характера дефекта:
1). Функциональные изменения ( изменения, носящие временный характер).
2). Органические нарушения, связанные с анатомическими нарушениями органов или ткани.
Нарушения голоса.
Функциональные:
1. Гипотонуснаядисфония (гипофункциональная и гипокинетическая) – нарушения голоса, обусловленные снижением мышечного тонуса голосовых складок. Причины: постоянное перенапряжение голосового аппарата; перенесённые ранее острые заболевания верхних дыхательных путей; слабость гортанных мышц; редко врождённое.
Акустические признаки: в зависимости от формы и размера голосовой щели меняется тембр голоса ( при узкой линейной щели возникает высокий голос, при овальной – фонация с придыханием, при треугольной щели – голос либо грудной, либо низкий и тд.)
Гипотонуснаядисфония составляет 85% от всех функциональных нарушений, 55% у детей. Объясняется тем, что на ранних стадиях организм отвечает на раздражительные заболевания повышением активности, т.е. гиперфункцией.
2. Гипертонуснаядисфония ( гиперфункциональная и гиперкинетическая ) – нарушения голоса, вызванные повышением мышечного тонуса голосовых складок. Причины: использование твёрдой атаки голосообразования, форсированной силовой речи и пения, использование чрезвычайно громкого голоса.
Акустические признаки: голос грубый, хриплый, надсадный, резкий с пронзительным металлическим оттенком; звучит напряжённо.
Гипертонуснаядисфония имеет предорганическое состояние, так как изменениы размеры складок, наблюдается активность ложных голосовых складок, предузелковое состояние, может возникнуть полип.
3.Гипогипертонусная дисфония ( смешанная ). Причины: наблюдается после острого ларингита, трахеита, папилломатоза, когда в процесс фонации компесаторно включаются вестибулярные складки, а голосовые практически не функционируют.
Акустические признаки: голос грубый, истощается, низкотональный, неестественный.
1. Психогенная афония. Причины: стрессовое состояние, испуг, конфликт, нервное потрясение, которое выступает как пусковой механизм, приводящий к потере голоса; психогенная афония – крик о помощи.
Акустические признаки: человек может общаться только шёпотом при этом сохраняются безусловные рефлексы ( смех, плая, кашель ).
2. Фонастения – расстройство голоса, которое характеризуется нарушением координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей на фоне невротической предрасположенности. Причины: встречается преимущественно у профессионалов голоса; неправильная постановка голоса, форсированное пение, стресс, превышение физиологических возможностей голосового аппарата.
Акустические признаки: потеря или ослабление голосовой функции, при которой у гортани отсутствуют механические повреждения; главным симптомом являются субъективные жалобы больного на повышенную утомляемость голоса, изменение тембра голоса, изменение тембра звучания, сухость и першение в горле, навязчивое откашливание, ощущение «комка» в горле, невозможность длительно общаться в стрессовой ситуации.
3. Спастическая дисфония – нарушение, обусловленное дискоординацией дыхания, фонации и артикуляции. Причины: Орлова указывает, что этот вид представляет собой нейродинамическое расстройство функции, выражающееся в чрезмерно интенсивной деятельности и дискоординации наружных мышц гортани, а так же дыхательных мышц; причиной чаще всего является психическая травма или стресс.
Акустические признаки: Во время речи голос может меняться от монотонной фонации до звучной; голос прерывается спазменно; чаще всего во время смеха или плача речь нормализуется; облегчение во время речи больные испытывают во время приёма алкоголя; пение не затруднено ( напоминает заикание ); спастическая дисфония схожа с нарушениями голоса при дизартрии, рассеянном склерозе.
4. Мутационная дисфония – условно функциональное нарушение голоса. Мутация – ломка (смена) голоса, связанная с бурным ростом гортани в пубертатный период. Это физиологический процесс, следовательно заболевание выделяется как условно функциональное. . При нормальном течении мутации возникают в возрасте 13-15 лет.
Нарушения голоса. Органические: I группа – Воспалительные заболевания периферического звена речедвигательного анализатора:
1. Риниты, гаймориты.Причины: носят простудно – аллергический характер. Локализация: воспаление слизистой оболочки. Акустические признаки: изменяются условия резонирования, значит изменяется качество голоса (глухой, назальный оттенок); за счёт нарушения дыхания изменяется выносливость, голос становится иссякаемый.
2. Фарингиты.Причины: простуда; может быть связано со снижением иммунной функции миндалин, неправильной техникой вдоха, в результате чего повышается подверженность организма различным инфекционным заболеваниям; может давать осложнения на сердечную систему, либо переходить на низлежащие отделы.
3. Ларингит (острый и хронический). Причины: респираторные инфекции дыхательных путей, сопровождающиеся ринитом, синуситом, фарингитом; может быть последствием гриппа или бактериальной инфекции. Акустические признаки: лающий кашель, болезненные проявления в области гортани; голос становится глухим, немелодичным с различным количеством добавочных признаков.
II группа – Образование голосовых складок, изменение анатомической структуры слизистой голосовых складок.
1.Узелки голосовых с кладок (узелки крикунов).Причины: неправильная техника фонации и голосоподачи, чаще диагностируется в детском возрасте (59-60%); образуются в результате чрезмерного приведения голосовых складок передней трети (узелковая зона) и форсированной твёрдой атаки. Акустические признаки: тональность голоса понижается, голос становится иссякающим, осиплым.
Отёчные узелки (молодые) хорошо поддаются консервативному лечению. Фиброзные (старые) узелки подвергаются хирургическому удалению. Встречаются чаще у мальчиков, чем у девочек в 5-10 лет.
2. Полипы. Причины: неправильная техника голосоподачи и голосообразования; чрезмерно активное смыкание голосовых складок; форсированная твёрдая атака; перенапряжение голоса во время менопаузы. Акустические признаки: могут быть на широком основании или на ножке; в последнем случае изменение фонации практически не происходит, а диагностика оказывается случайной, т.к. у полипа небольшая площадь прикрепления и часто сам полип уходит в подкладочное пространство, не мешая фонации; иногда удаляются самопроизвольно во время кашля, но при этом могут попасть в дыхательные пути.
3. Папилломатоз. Причины: нет единой точки зрения о природе ( вирусные заболевания, наследственные заболевания, загрязнение атмосферы, радиация, папилломатоз половых органов матери). Локализация: бородавчатые опухоли, которые как грозди винограда могут закрыть весь просвет гортани (смерть). Акустические признаки: от практически неслышимого нарушения голоса до полного его отсутствия; проявляется в виде дисфонии, афонии, хриплого дыхания.
Доброкачественная опухоль, но в 3% случаев перерастает в злокачественную.
4. Кисты. Причины: перенапряжение в период острого или хронического воспалительного процесса гортани. Маленькие кисты не вызывают неприятных ощущений, лечения не требуют. Большие вызывают нарушение актов дыхания и глотания, необходимо удалять.
5. Контактная гранулёма или язва Джексона. Причины: во время громкой речи голосовые складки ударяются друг о друга, образуется дефект эпителия, образуется гранулёмная ткань; иногда спонтанно отторгается и на месте дефекта появляется тонкий рубчик; в настоящее время предполагается, что причиной гранулёмы является вирусная инфекция.
Акустические признаки: степень охриплости голоса полностью зависит от величины гранулёмы; жалобы больных сводятся к выраженным болевым ощущениям в области гортани, наличию инородного тела в гортани, периодическому кашлю с выделением крови в мокроте; охриплость усиливается при длительных голосовых нагрузках.
6. Хордит. Причины: острая респираторная инфекция дыхательных путей (похоже с ларингитом), бактериальная инфекция. Акустические признаки: голос иссякающий, слабый, истощающийся, хриплый, грубый.
7. Онкологические заболевания гортани. Важна своевременная диагностика и правильное лечение. Встречаются чаще у взрослых после 40 лет, но бывают и у молодых. Одно из наиболее излечимых заболеваний (87%).
III группа – Парезы и параличи гортани.
Парез – частичное ограничение подвижности сроком до 6 месяцев. Для постановки правильного диагноза важно время и степень подвижности голосовых складок.
Паралич – неподвижность голосовых складок больше 6 месяцев.
Существует несколько подходов к классификации параличей и парезов.
1.Локализация. Центральные (органические-дизартрия, функциональные-психо-генные); периферические (вследствие травмы, инфекции и других факторов, ограничивающих подвижность)
2.Этиология. Посттравматические, постинфекционные, идиопатические (неясной этиологии). Посттравматические параличи и парезы: бытовые; хирургические (медицинские) травмы – операции на щитовидной железе (35%), остальные после интубации (реанимации). Постинфекционные параличи и парезы: после инфекционных заболеваний (краснуха, дифтерия);
3.По локализации в голосовых складках. Односторонние (право-, левосторонние), двусторонние. Страдает голосовая функция и дыхание.
4.В зависимости от степени фонации. Медиальные (серединные), парамедиальные, лотеральные (боковые), паралотеральные. При двусторонних параличах при медиальном положении наблюдается нарушение дыхательных функций (стеноз гортани). При максимальном отведении голосовой складки (лотеральное положение) нарушается голосообразование. Нарушение двигательной способности гортани часто рассматривается как первый или один из первых признаков тяжёлых заболеваний.
IV группа – Посттравматические нарушения гортани.
1.Рубцовые стенозы гортани – следствие термических и химических ожогов слизистой оболочки гортани, огнестрельных и механических повреждений гортани. Чаще всего рубцовые деформации гортани возникают вследствие оперативного вмешательства по поводу папилломы гортани, гранулёмы, опухолей. Наблюдается и врождённое.
2.Кровоизлияния в голосовые складки.Причины: сильный кашель, внешняя травма гортани, расширение сосудов, расположенных в голосовых складках. Наиболее опасны - локализующиеся ближе к свободному краю голосовой складки, так как может произойти отслойка слизистой оболочки, которая может перейти в кистозное или фиброзное образование. Голос охриплый, истощён.