Афазия

Афазия — это системное нарушение речи, состоящее в полной потере или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опу­холи, инфекционные заболевания головного мозга.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опу­холи, инфекционные заболевания головного мозга.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-моз­говой травмы, опухолевого образования или осложнения пос­ле инфекционной болезни.

Афазия — одно из наиболее тяжелых последствий мозго­вых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, распо­ложение очага поражения при кровоизлиянии в подкорко­вых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восста­новление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве.

Реакция личности больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функ­ции (например, степень автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения.

При афазии специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности (устная речь, речевая память, фонематический слух, понимание речи, письменная речь, чтение, счет и т. д.).

Афазией занимались:в 1861 г. французский врач П. Брока ; в 1874 г. Вернике ; Лихтгейм, 1855; Либманн, 1905; Клейст; П. Мари; Гольдшт; Джексон в 1863 г.;А. Пик;                  труды X. Хэда.

Существуют различные классификации афазий: классичес­кая, неврологическая классификация Вернике—Лихтгейма, лингвистические классификации X. Хэда и других.

В настоящее время общепринятой является нейропсихологическая классификация афазий А. Р. Лурия.

Нейропсихологическая методика, предложенная А. Р. Лурия, позволяет исследовать различные симптомы и синдромы, закономерные сочетания симптомов, возникающие при поражении тех или иных струк­тур мозга. Применение этой методики позволяет не только делать заключение о наличии той или иной формы афазии но и диагностировать место поражения головного мозга. Им показано, что при любой форме афазии нарушается реализа­ция речевой деятельности.

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий: акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга, семанти­ческая афазия и афферентная моторная афазия, возникаю­щие при поражении нижних теменных отделов коры голов­ного мозга, эфферентная моторная афазия и динамическая афазия, возникающие при поражении премоторных и задне-лобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Сенсорную афазию впервые описал немецкий психиатр Вернике. Он показал, что афазия, которую он назвал сенсорной, возникает при поражении задней трети верхней височной из­вилины левого полушария . Отличительной чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. Длительное время причины нарушения понимания при этой форме афазии оставались не­ясными. Лишь в 30-е годы нашего века отечественными пси­хологами было установлено, что в основе речевой акустической агнозии лежит нарушение фонематического слуха.

Нарушение понимания. На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утра­та понимания речи: чужая речь воспринимается как нечле­нораздельный поток звуков. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное непонимание речи, подмена точного восприятия слова догадками: различные сло­ва звучат для такого человека одинаково (например: хвост ~~~ гвоздь — кость — трость).При сенсорной афазии с трудом улавливается на слух корневая, т. е. лексико-семантическая часть слова, в результате чего обнаружива­ется потеря его предметной отнесенности. Однако категори­альная отнесенность слова может быть воспринята, например, услышав слово колокольчик, такой больной говорит: «Это что-то маленькое, а что не знаю».

Нарушение экспрессивной речи. В связи с нарушением фонематического восприятия слышимой речи при акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой кон­троль за своей речью. В результате этого в речи возникаетмножество литеральных и вербальных парафазии. На раннем этапе после инсульта или травмы речь больного может быть абсолютно непонятной для окружающих..

Из-за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобально повторяется верно, но при вслу­шивании в него и при очередных попытках его повторить человек теряет не только звуковые компоненты слова, но ут­рачивает и ритмико-мелодическую его основу.

На позднем этапе восстановления на первый план высту­пает специфический для сенсорной афазии аграмматизм, про­являющийся в отсутствии согласования между членами пред­ложения в роде и числе, в незаконченности высказывания, в пропусках слов, заменах существительных личными место­имениями. Менее расстроено при сенсорной афазии исполь­зование предлогов и флексий существительных.

Нарушение чтения и письма. При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных па­рафазии, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функци­ей при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля.

Письменная речь при акустико-гностической афазии в от­личие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.

На раннем этапе после инсульта при грубой акустико-гностической афазии нарушено не только письмо под диктовку, но и списывание слов. Больные, не осознавая свои речевые дефекты, зрительно схватив образ списываемого слова, бескон­трольно начинают его воспроизводить. При таком бесконт­рольном воспроизведении слова при списывании они пишут вместо трех букв, входящих, например, в слово дом, восемь — десять букв.

Грубые нарушения счета при сенсорной акустико-гности­ческой афазии наблюдаются лишь на самом раннем этапе, так как счет требует проговаривания слов, входящих в счет­ные операции.

АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области.

А. Р- Лурия считал, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозностыо слуховых следов. При восприятии каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово. Это нару­шение проявляется также при повторении серий слогов и слов.

Нарушение понимания. Для акустико-мнестической афа­зии характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением воз­можности повторения трех-четырех не связанных по смыслу слов (например: рука — дом — небо; ложка — диван — кот; лес — дом — ухо и т. д.).

Нарушение слухоречевой памяти наблюдается и при дру­гих формах афазий, однако при акустико-мнестической афа­зии это нарушение речевой памяти является основным де­фектом, так как оказываются сохранными фонематический слух, артикуляторная сторона речи. У больных наблюдается повышенная речевая активность, компенсирующая трудности коммуникации.

Л. С. Цветкова (1975) объясняла невозможность удержа­ния речевого ряда не только торможением слухоречевой па­мяти, но и сужением ее объема.

Нарушение объема удержания речевой информации, ее тормоозимость приводят к трудностям понимания при этой фор­ме афазии длинных, многосложных высказываний, состоящих из  пяти — семи слов: человек может указать или дать не тот предмет, о котором идет речь, возникает его акустико-мнестическая  дезориентированность, с трудом ориентируется в бесе­де с двумя-тремя собеседниками, «отключается» в сложной речевой ситуации, не может посещать доклады, лекции, утом­ляется при восприятии музыки и радиопередач.

При втором варианте акустико-мнестической афазии, так называемой оптической афазии, трудности удержания на слух смысловой стороны речи заключаются в ослаблении и обед­нении зрительных представлений о предмете, в соотношении воспринятого на слух с его зрительным представлением. Объясняется эта слабость зрительных представлений тем, что задневисочные отделы являются смеж­ными с затылочными, оптико-гностическими отделами.

Нарушение экспрессивной речи. При этой форме афазии экспрессивная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания. Речь при аку­стико-мнестической афазии, как и при акустико-гностической афазии, сохраняет свой выраженный предикативный ха­рактер.

Трудности нахождения слов объясняются обеднением зри­тельных представлений о предмете, слабостью оптико-гности­ческого компонента. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазии, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно, напри­мер, «ножилка» (нож + вилка).

Нарушение чтения и письма. При акустико-мнестичес­кой афазии в письменной речи больше, чем в устной, высту­пают явления экспрессивного аграмматизма, т. е. смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и ме­стоимений, главным образом, в роде и числе. Номинативная сторона письменной речи оказывается более сохранной, так как больные имеют больше времени для подбора слов, выбора си­нонимов, а также фразеологизмов, способствующих «всплыванию в памяти» нужных слов, изредка наблюдаются литераль­ные парафразии по акустическому типу (смешение звонких и глухих фонем).

При акустико-мнестической афазии возникают значитель­ные трудности в понимании читаемого текста. Это объясня­ется тем, что печатный текст состоит из предложений значи­тельной длины, и тем, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухоречевои памяти.

Дефекты слухоречевои памяти сказываются и в решении арифметических примеров.

АМНЕСТИКО-СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Амнестико-семантическая афазия возникает при пораже­нии теменно-затылочной области доминантного по речи по­лушария .

При поражении теменно-затылочных (или задних нижнетеменных) отделов полушария головного мозга сохраняется плавная синтагматическая орга­низация речи, не отмечается никаких поисков звукового со­става слова, отсутствуют явления снижения слухоречевои па­мяти или нарушения фонематического восприятия.

Наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольном назывании предмета, когда больные при трудностях нахождения лексической парадигмы обращаются к описанию функций и качеств этого предмета синтагматическими средствами, т. е. не заменяют одно слово другим (вербальные парафразии), а заменяют слово це­лой фразой, говорят: «Ну, это то, чем пишут», «...это то, чем режут» и т. д., а с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.

Первично нарушенной предпосылкой при этой форме афа­зии является ориентировка в пространственно организован­ных семантических координатах, характерных для сложных парадигм, парадигм-синонимов: например, брат отца — дядя (инвариантом значения слова дядя является мужчина, а не определенный родственник отца, находящийся в сложном семантическом пространстве родственных взаимоотношений).

Нарушение понимания. Нарушение понимания сложных смысловых и грамматических взаимоотношений слов, выра­женных предлогами и флексиями, получило название импрессивного аграмматизма. При семантической афазии сохраняет­ся понимание обычных фраз, передающих «коммуникацию событий». Больные хорошо понимают значение отдельно пред­логов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку спра­ва от вилки, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции: «Положите ножницы справа от вилки и сле­ва от карандаша»

Не менее грубо нарушена при семантической афазии рас­шифровка флективных инвертированных словосочетаний, вклю­ченных в инструкцию: «Покажите расческу ручкой, покажите ручку карандашом». Такие же трудности в определении направленности действия возникают при понимании предложений: Колю ударил Петя (Кто драчун?).

Больные затрудняются и в понимании сложных синтакси­ческих конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Так, они затрудняются в понимании предложений типа Я отправился в столовую после того, как поговорил с сестрой.

Нарушение устной и письменной речи. Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выражен­ные амнестические трудности, подсказка первого слога или звука слова помогает больному. Слова заменяются описани­ем функции предмета: «Ну, это то, через что смотрят на ули­цу».

В основе амнестических трудностей при семантической афазии лежит нарушение так называемого «закона силы» (А. Р. Лурия), позволяющего в норме безошибочно выбирать слово из серии слов, близких  по смыслу. Нарушение этого «закона силы» как бы блокирует поиск слова как парадигмы в определенном семантическом поле, в связи с чем больные прибегают к синтагматическому при­ему описания функции или категориальной принадлежности предмета: «То, чем едят рыбу».

При этой форме афазии письменная речь отличается бедностью, стереотипностью синтаксических форм, в ней мало сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, со­кращается употребление прилагательных.

При семантической афазии наблюдаются грубые нарушения счетных операций. Больные смешивают направления действий при решении арифметических примеров, испытыва­ют трудности при действии с переходом через десяток, с тру­дом записывают со слуха многозначные числа.

АФФЕРЕНТНАЯ КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Афферентная кинестетическая моторная афазия возника­ет при поражении вторичных зон постцентральных и нижне­теменных отделов коры головного мозга, расположенных сза­ди от центральной, или роландовой борозды.

Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной кине­стетической моторной афазии.

Первый характеризуется на­рушением пространственного, симультанного синтеза движе­ний различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности рас­стройства.

Второй вариант, носящий в клинике название «про­водниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повто­рения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии ха­рактеризуется преимущественно нарушением дифференци­рованного выбора способа артикуляций и симультанным син­тезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной кинестетической мо­торной афазии выраженная апраксия артикуляционного ап­парата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хао­тичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо орга­на артикуляции, что порождает смешение звуков м — п. — б., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, дезинтеграцией  движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые склад­ни.

Для афферентной кинестетической моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому неред­ко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «туть», «та-мъ», «во-ть», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т. д.

Нарушение понимания. На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестети­ческий контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспри­нятого на слух сообщения.

Период значительного непонимания речи у больных с аф­ферентной кинестетической моторной афазией непродолжите­лен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания си­туативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности нарушения понимания. Они заключаются во вто­ричных нарушениях фонематического слуха. При афферент­ной кинестетической моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие при­знаки по месту и способу артикуляции ( б — м — п).

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной ки­нестетической моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности понима­ния значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов, например, по­ложить или нарисовать карандаш под кисточкой и над нож­ницами, т. е. наблюдаются нарушения понимания, свойствен­ные для семантической афазии.

Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками {завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений лич­ных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, на­личием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне — меня — мною).

Нарушение чтения и письма. При афферентной кинесте­тической моторной афазии степень нарушения чтения и пись­ма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппара­та. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением.

При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках пись­менного общения с окружающими сказываются все артику­ляционные трудности, т. е. появляется множество литераль­ных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропуска­ются согласные (сонорные).

При втором варианте афферентной кинестетической мо­торной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода — «даво», окно ~ «онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все со­гласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них со­храняется представление о наличии звука в слове, например пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит две точки над д.

Второй вариант афферентной кинестетической моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Эффективная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии. Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроиз­ведения двигательной программы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патоло­гическую инертность речевых стереотипов, приводящих к зву­ковым, слоговым и лексическим перестановкам и персевера­ции, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевремен­ного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

Нарушение экспрессивной речи. При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгово­го кровообращения может полностью отсутствовать собствен­ная речь.

Апраксия артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Больной многократно повторяет их, при просьбе по­вторить две серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это самый тя­желый вариант эфферентной моторной афазии. При нем пол­ностью отсутствует функция называния, а при подсказке пер­вого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начина­ющееся с того же слога, например, называя предметные кар­тинки, больной, получив слоговую подсказку мо, вместо слова молоко произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переноса­ми слога предыдущего слова: «стожка» (стол, ложка).

Нарушение чтения и письма. При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении сло­ва невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспеш­ная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не мо­гут найти нужную букву, правильно произнося весь звуко­вой состав слова. В более легких случаях больные могут за­писать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги; например, слово комната записывается как «кмата», «комата».

На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм,выражающийся в трудностях согласования слов в предложе­нии. Смешиваются как падежные флексии, так и указываю­щие род. Аграмматизм письменной речи больных с эфферен­тной моторной афазией преодолевается с большим трудом.

В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти грубые наруше­ния чтения и письма обусловлены распадом способности про­граммирования звукобуквенного состава слова.

В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруд­нено понимание прочитанного, особенно предложений со слож­ной синтаксической структурой.

Нарушение понимания. В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность проте­кания всех видов речевой деятельности.

При грубой эфферентной афазии персеверации проявля­ются уже при выполнении простых инструкций. Показ от­дельных частей тела может быть доступен, если между произ­носимыми словами сделаны большие паузы.

При эфферентной моторной афазии на слух не различают­ся грамматически правильно построенные высказывания и неправильные.

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Динамическая афазия возникает при поражении заднелоб­ных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока — блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности.

 Основным речевым дефектом при этой форме афазии яв­ляется трудность, а иногда и полная невозможность активно­го развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмеча­ется не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициа­тивность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения.

Нарушение экспрессивной речи. Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нару­шения речевой коммуникации. В основе динамической афа­зии лежит нарушение внутреннего программирования выс­казывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в по­стоянной стимуляции речи. Их речь отличается примитивно­стью синтаксической структуры, наличием речевых шабло­нов, при этом не наблюдается аграмматизма.

Центральным звеном при динамической афазии является нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья; например: «Вот... у хозяина была кури­ца…и золотые яйца... и он ее убил... вот!»

Спонтанная речь может совсем отсутствовать. Диалогическая речь грубо нарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопросов.

В более легких случаях эхолалично заимствуется часть воп­роса собеседника, при этом придается ей правильная граммати­ческая форма. Например, на вопрос: «Вы сегодня завтракали?» звучит ответ: «Мы сегодня завтракали».

Нарушение понимания речи.

При легкой степени динамической афазии понимание эле­ментарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в не­сколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета.

При выраженной динамической афазии, как и при эффе­рентной моторной афазии, обнаруживается нарушение чув­ства языка, возникают затруднения в понимании сложных фраз.